作者：李新明，董欢欢，宋立刚，马宁

单位：首都医科大学附属北京天坛医院

本周我们汇报一例右椎动脉V4段狭窄支架治疗的病例，诊治过程具体如下。

病例详情

患者，男，49岁。主因“头晕、视物重影17天”入院。17天前患者无明显诱因突然出现头晕、视物重影，伴行走欠稳，就诊当地医院，行头颅CT平扫未见明显异常（图1）。

图1

头颅核磁检查：未见明显新近梗死（图2）。

图2

头颅MRA：右椎动脉V4段及基底动脉狭窄（图3）。

图3

头颈部CTA：左椎动脉闭塞，右椎动脉V4段狭窄，基底动脉局限性狭窄，双侧后交通动脉开放（图4）。

图4

诊断为后循环短暂性脑缺血发作，给予抗血小板聚集，调脂稳斑等治疗后症状有好转。为进一步诊治就诊我院。

既往史：高血压病史2年。有吸烟饮酒史。

查体：NS（-）。

化验检查：LDL:1.03mmol/L，TG：1.82mmol/L。

入院后给予双联抗血小板聚集（拜阿司匹林肠溶片100mg 1次/日+氯吡格雷片75mg 1次/日）、降脂（阿托伐他汀钙片20mg 1次/日）等治疗。

DSA：双侧颈动脉系统未见异常，双侧后交通动脉开放，右颈动脉造影可见基底动脉中上段显影。左椎动脉闭塞，右椎动脉V4段重度狭窄，基底动脉中段偏心重度狭窄（图5-8）。

图5

图6

图7

图8

CTP：脑干、小脑低灌注（图9）。

图9

高分辨核磁：右椎动脉V4段斑块形成并狭窄（图10）。

图10

术前讨论

1.患者有后循环缺血症状，影像学示右椎动脉V4段重度狭窄，基底动脉中段重度狭窄，前向血流较差，椎基底动脉为责任血管，有介入指征。

2.治疗策略：患者为椎基底动脉串联狭窄，拟解除右椎动脉V4段狭窄，考虑到基底动脉中上段经前循环代偿显影，故暂不行基底动脉支架置入术。

3.右椎动脉V4段狭窄远端毗邻穿支，拟选用稍小直径球囊预扩张，再放置自膨式支架。

4.相关风险：扩张困难，穿支闭塞，急性、亚急性血栓形成。

治疗过程简述：全麻下右股动脉入路， 6F Guiding导引导管至右椎动脉V2段远端，术中造影示右椎动脉V4段重度狭窄，基底动脉中段中重度狭窄（图11）。

图11

将Transend微导丝（0.014″，300cm）通过狭窄，放置在左小脑上动脉，沿微导丝送入Gateway球囊（2.0mm×15.0mm）于狭窄处预扩张（图12）。

图12

撤出球囊导管，沿Transend微导丝送入Wingspan自膨式支架（3.0 mm×20.0mm），释放后造影示支架贴壁良好，前向血流TICI 3级（图13，14）。

图13

图14

术后CT：未见出血（图15）。

图15

术后CTA：右椎动脉V4段支架内通畅（图16）。

图16

后循环CTP：灌注较前明显改善（图17）。

图17

讨论

本例系右椎动脉V4段及基底动脉串联狭窄，但基底动脉狭窄远端侧支代偿，未予以同期处理；右椎动脉V4段狭窄系偏心分布，毗邻穿支且斑块波及范围较广，故球囊预扩张后放置了一稍长长度的Wingspan支架。