作者：姜波，李新明，张会玲，宋立刚，马宁

单位：首都医科大学附属北京天坛医院

病例详情

患者，女性，54岁，因“右侧肢体无力伴言语不利2月余”入院。

2月前（2018-2-2）患者无诱因出现右侧肢体无力及言语不利，尚可持物及行走，无其他伴随症状，未予重视。

发病后两天（2018-2-4）就诊于当地医院行头MR：左侧脑室旁及半卵圆中心梗死（图1）。

图1

MRA:左大脑中动脉重度狭窄（图2）。

图2

治疗2周后出院，遗留轻度言语不清，出院后继续予以双联抗血小板、他汀降脂和降压治疗。

1月前（2018-3-7）患者右侧肢体无力及言语不利加重，症状持续后第二日（2018-3-8）再次就诊于当地医院。

再行MRI:梗死面积较前增大（图3）。

图3

再次治疗2周后下肢症状缓解，为求进一步治疗收入我院。

既往史：高血压病史30年；脑梗死病史11年，未遗留后遗症。

查体：部分运动性失语，右上肢近端肌力3级、远端2级，右下肢肌力4级，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢针刺觉减退，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分8分，mRS评分3分。

化验检查：血栓弹力图：AA98.6%，ADP7.2%；LDL-C：1.66mmol/L。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林100mg 1 /日+西洛他唑100mg 2/日）、降脂（阿托伐他汀钙片20mg 1/日）及降压等治疗。

CTA∶左大脑中动脉M1中段显影欠佳，考虑重度狭窄或者次全闭塞，左大脑前动脉A1段纤细，左大脑前动脉及左大脑后动脉通过软脑膜动脉向左大脑中动脉供血区域代偿供血；右侧大脑中动脉下干局限性轻度狭窄。（图4）。

图4

CTP：左侧额颞叶低灌注（图5）。

图5

DSA：左大脑中动脉M1中段闭塞，左大脑前动脉A1段纤细，左大脑前动脉通过软脑膜动脉向左大脑中动脉供血区域代偿供血；右大脑中动脉下干局限性轻度狭窄；右侧颈内动脉C7段中度狭窄，前交通动脉开放。右侧椎动脉全程纤细，发出小脑后下动脉后见基底动脉浅淡显影；左侧椎动脉起始迂曲，左侧大脑后动脉通过软脑膜动脉向左侧大脑中动脉供血区域代偿供血，右侧后交通动脉开放。（图6-10）。

图6

图7

图8

术前讨论

1.患者有前循环缺血症状，双抗后仍有症状反复，考虑患者有介入治疗指征。

2.病变闭塞时间短。2月前MRA提示左侧大脑中动脉重度狭窄，入院后查DSA提示左侧大脑中动脉闭塞，考虑系近期闭塞。

3.闭塞段长度较短。结合CTA及血管造影，闭塞段长度在10mm左右。

4.治疗策略：拟微导丝+微导管先通过闭塞处，再选用球囊扩张及放置自膨支架。

5.相关风险：穿支闭塞、夹层、急性及亚急性血栓形成、开通失败等。

治疗过程简述

全麻下右股动脉入路，将7F长鞘交换至左颈总动脉上段，沿长鞘将6F Navien导管（105cm）送至右颈内动脉C3段，术中造影示：左侧大脑中动脉M1段闭塞（图9）。

图9

路径图下沿导引导管送入Synchro微导丝（0.014″，200cm）携Echelon-10微导管，越过闭塞段，调整微导管跟进至闭塞远端，微导管造影证实在血管真腔（图10，11）。

图10

图11

交换Transcend微导丝（0.014″，300cm）至左侧大脑中动脉M2段远端（图12）。

图12

交换撤出微导管后使用Gateway球囊（2.0mm×15mm）对大脑中动脉闭塞段扩张一次，造影示：左侧大脑中动脉闭塞段部分再通，豆纹动脉组显影可（图13）。

图13

最后置入Wingspan自膨式支架（3.5mm×15mm），造影提示支架释放后贴壁良好，前向血流TICI3级（图14）。

图14

术后查体同前，术后立即复查头CT同术前无明显变化（图15）。

图15

术后CTA提示左大脑中动脉支架通畅（图16，17）。

图16

图17

前循环灌注较术前明显改善（图18）。

图18

患者语言功能改善，应答较前准确，肢体活动同前。

讨论

本例与上期后循环病变术前适应证的原则、术中操作及材料选择都基本一致。注意事项也类似，即避免穿越闭塞段时遇阻力仍强力跟进微导丝或者微导管，减少夹层或局部血管损伤等操作相关并发症。阻力过大感觉不能安全通过病变，适时终止手术也是治疗抉择。