作者：张净瑜
单位：首都医科大学附属北京天坛医院
众多临床研究均指出，血管内治疗（EVT），作为大血管闭塞-缺血性卒中（LVO-AIS）的标准治疗方式，获益明确。时间就是大脑，早期院前转运，识别可经EVT治疗获益的人群，尤其是LVO患者，可缩短发病-再灌注时间，提高患者救治。而目前，院前转运策略仍存在争议，有研究指出，卒中严重程度评分预测LVO时存在20%误差，且界值尚无统一。同时，低NIHSS评分、老年严重卒中患者接受EVT获益尚不明确，实际面临EVT抉择时仍面临很大挑战。2018年6月，Raphaël等人在Stroke杂志发表了一项基于年龄和NIHSS评分的SC评分模型分类评价AIS患者接受血管内治疗（EVT）效果的文章，以期协助院前转运，识别可经EVT治疗获益的人群。
研究设计
✪观察性研究
❖数据来源：巴黎卒中协会注册的8家分中心，2006.1-2015.12期间先后连续入院的AIS病人
❖所有患者均由影像（MRI 92.5%）证实为缺血性卒中，MRA/CTA证实存在血管闭塞
❖发病6/12h内或接受rt-PA/EVT后入院
❖治疗方式包括：单独rt-PA、单独EVT、rt-PA联合EVT桥接治疗、传统内科药物治疗
❖利用SC评分进行分层，随访收集90天mRS评分及出血性事件发生情况
❖主要结局指标：90天低、中、高SC评分三组EVT治疗对比非EVT治疗mRS评分改善情况aOR值
❖次要结局指标：低、中、高SC评分三组内EVT治疗对比非EVT治疗90天良好功能预后（mRS0-2）、90天不良功能预后（mRS4-6）及症状性出血转化发生的OR、aOR值
STROKE CHECKBOARD（CS）score
●低SC评分组：2-7
●中等SC评分组：8-12
●高SC评分组：＞12
基线数据分析：
统计分析：等级资料的连续性分析shift analysis、logistic 回归
主要结局
SC＜8:EVT治疗对比非EVT治疗，90天mRS改善减少
SC 8-12、SC＞12：EVT治疗对比非EVT治疗，90天mRS改善增加
次要结局
SC＜8: EVT治疗对比非EVT治疗，获得90天良好功能预后比例下降（OR 0.50，95%CI[0.35-0.72]）；预后不良比例增加（OR 2.97，95%CI[1.89-4.67]）；出血风险增加（OR 3.21，95%CI[1.51-6.8]）
SC 8-12、SC＞12：EVT治疗对比非EVT治疗，获得90天良好功能预后比例增加（OR 1.72，95%CI[1.35-2.19]；OR 2.72，95%CI[1.49-4.95]）；且SC＞12组EVT治疗对比非EVT治疗出血风险下降（OR 0.54，95%CI[0.26-1.13]）
此外，考虑到年龄、性别、基线NIHSS评分、发病到影像时间和及发病前状态等混杂因素，研究者又从中挑选前循环LVO（ICA末端、M1）患者998例患者进行病例对照分析，其中449接受EVT治疗，449对照治疗，结果提示EVT在中、高SC评分患者中临床获益，低SC评分患者中不获益，与整体人群结果相似。
结论
对于SC评分分层的患者，老年和更严重患者接受EVT治疗功能预后mRS改善明显，获益明确；但在年轻和不太严重的患者中则没有。
局限性
❖观察性而非随机对照研究，多中心患者治疗方式选择的偏倚；
❖M2、后循环LVO闭塞AIS患者，NIHSS评分较低，更多纳入到SC＜8，现有文献 报道这部分患者EVT治疗优势尚不明确；
❖未对再灌注时间进行校正，非EVT治疗不适用； onset-imaging
❖其他重要预测指标未进行评估：侧支循环、核心梗死体积、mismatch、发病前状态
❖部分患者使用第一代取栓装置（但3组使用并无明显差异），第二代取栓装置80-90%
结论
既往NINDS研究曾报道，利用 SPAN-100指数预测卒中患者预后，即age+NIHSS score ≥100提示预后不良；本研究同样发现SPAN-100阳性这部分患者预后差 (77% mRS, 4–6)，症状性出血的比例高(11.1%)，但是经EVT获益最大；因此不应因高龄、严重卒中限制患者接受EVT。同时超半数（2051）患者SC <8. （NIHSS max15,60y — NIHSS 5，≥90y ）这部分患者预后好(82% mRS, 0–2) ，症状性出血的比例低 (2.5%), 1/3为LVO, 215 接受EVT (总体接受EVT的24.7%). EVT获益及与不良结局关系尚不明确。因此，后续亟待RCT评估低NIHSS评分、高龄等特殊人群接受EVT治疗效果。
专家点评
随着血管内治疗技术以及影像学评估方法的不断改进，高龄不再是血管内治疗的禁忌症，随着DAWN、DEFUSE-3等研究结果的公布，精细的组织窗评估可以挑选更多可经EVT治疗获益的患者，实现取栓的精准救治，而不再受固有年龄、NIHSS评分、发病时间等条件的单独限制。而SPAN-100指数现基本已被临床弃用，研究中提出的SC评分仍然停留在年龄和NIHSS评分的组合评估模式，不符合现有评估趋势，或许可以在院前转运策略中提供帮助。
