作者：李新明，闫宏亮，宋立刚，马宁

单位：首都医科大学附属北京天坛医院

本周我们汇报一例右大脑中动脉长段串联狭窄的血管内介入治疗过程，具体如下。

病例详情

患者，男，55岁，因“反复左上肢无力伴麻木1年”入院。1年前患者无明显诱因出现发作性左上肢无力伴麻木，伴有头晕，每次持续约1小时。病后服用“阿司匹林及他汀类药物”，每月仍有1次发作。如停用“阿司匹林及他汀”，每月会有2次发作。

病后当地医院行头颅MRI（2018-2-2）：未见异常(图1，2)。

图1

图2

头颅MRA（2018-2-2）：右大脑中动脉长段狭窄（图3）。

图3

头颅CTA（2018-3-27）：右大脑中动脉M1段近、远端串联狭窄（图4）。

图4

CTP（2018-3-27）：右侧半球低灌注（图5，6）。

图5

图6

为进一步诊治收入院。

既往史：高血压、脂代谢紊乱、长期吸烟、饮酒史。

查体：NS（-）。

化验检查：血栓弹力图：AA100% ，ADP48.7%；LDL-C：1.37mmol/L。

入院后给予双抗血小板（拜阿司匹林100mg 1/日+氯吡格雷75mg 1/日）、降脂（立普妥20mg 1/日）等治疗。

DSA（2018-4-11）：右大脑中动脉M1段串联狭窄，右大脑前动脉及大脑后动脉通过软膜支向右侧大脑中动脉区域部分代偿供血，左胚胎型大脑后动脉（图7-10）。

图7

图8

图9

图10

头颅核磁：未见新发梗死病灶（图11）。

图11

高分辨核磁：右大脑中动脉狭窄并狭窄段管壁强化(图12)。

图12

术前讨论

1.患者有反复发作的左上肢无力；CTA及DSA均提示右大脑中动脉M1段重度狭窄，软膜代偿欠佳；CTP提示相关区域低灌注；规范药物治疗后效果不佳；有介入治疗指征。

2.治疗策略：患者为M1段串联狭窄，狭窄段较长，毗邻豆纹动脉聚集区，穿支闭塞风险相对较大，术中球囊扩张时拟采用稍小直径小球囊预扩张，再释放稍长长度的自膨式支架。

3.相关风险：穿支闭塞；夹层、破裂；急性、亚急性血栓形成等。

治疗过程简述

全麻下右股动脉入路，6F Guiding导引导管至右颈内动脉C1段远端，术中造影提示右侧大脑中动脉M1段串联狭窄，近、远端两处狭窄，狭窄率约80%（图13）。

图13

路径图下沿导引导管送入Synchro(0.014” 200cm)微导丝携带Echelon-10微导管，通过狭窄段。微导管造影提示位于真腔内（图14）。

图14

交换Transend微导丝（0.014” 300cm）至右大脑中动脉上干M2段，交换撤出Echelon-10微导管后使用Gateway球囊（2.0mm×15mm）先后扩张狭窄段（图15）。

图15

撤出球囊导管，造影提示狭窄段管腔扩张良好（图16）。

选用Excelsior XT-27支架释放导管（头端塑形）拟通过狭窄段，导管通过困难。遂换用Rebar-27微导管（头端塑形）顺利通过狭窄段。撤出Transend微导丝（0.014” 300cm）。沿Rebar-27微导管送入Eeuroform EZ自膨支架（4.0mm×20mm）（图17）。

图17

释放支架后造影造影示狭窄改善，前向血流mTICI 3级，穿支动脉未见减少（图18，19）。

图18

图19

全麻苏醒后查体同前，术后立即复查头CT未见出血（图20）。

图20

术前TCD提示右大脑中动脉M1段峰值流速263cm/S，术后复查流速降至163cm/S。

术后CTA提示右大脑中动脉支架通畅（图21）。

CTP提示灌注较术前改善（图22，23）。

图22

图23

讨论

本例治疗过程中支架输送导管通过远端病变困难，与血管略有成角和斑块偏心分布（上壁）有关，Excelsior XT-27头端塑形后反复调整仍不能通过病变，遂换用稍柔软的Rebar-27微导管。因病变成角且为串联狭窄，故选用较长开环自膨支架。