图2

头颅MRA：双椎动脉V4段汇入基底动脉处不显影（图3）。

图3

弓上CTA：双椎动脉V1段走形迂曲，头颅CTA示双椎动脉V4段远端节段性不显影（图4）。

图4

DSA：双侧椎动脉起始处迂曲、左侧椎V4段长节段重度狭窄、右侧V4段远端处闭塞（图5-8）。

图5

图6

图7

图8

予抗血小板聚集、降脂降糖等治疗后，仍有症状反复，但自觉发作程度较前有减轻。

现为求血管内治疗入我科。

既往史： 2型糖尿病、高血压病、高脂血症病史。自幼双耳听力下降病史。

入院神经系统查体：计算力和反应力减退，言语稍含糊，双耳听力减退，左侧肢体肌力5-级，左巴氏征可疑阳性。

实验室检查：血栓弹力图AA100%，ADP52.2%。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林100mg 1 /日+氯吡格雷75mg 1/日）、他汀降脂（立普妥20mg 1/日）及降压降糖等治疗。

高分辨核磁及增强：1.右椎动脉V4段闭塞；2.左侧椎动脉远端不规则狭窄、管壁不规则增厚；3.基底动脉管壁多发斑块形成（图9）。

图9

术前讨论

1.患者后循环症状及体征，药物治疗后仍有症状发作，双椎动脉V4段病变，有血管内介入治疗指征。

2.多个影像学检查提示右椎动脉V4段完全闭塞，左椎动脉V4段长段狭窄。结合患者病史较短，不除外右椎动脉V4段原有基础狭窄近期闭塞，拟先尝试开通治疗，如系慢性闭塞且开通不成功，再考虑处理左椎动脉V4段病变。

3.相关风险： 右椎动脉开通过程中动脉夹层；扩张困难、血管破裂；穿支动脉损伤、闭塞；支架后急性、亚急性血栓形成等。

治疗过程简述

全麻下右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，先将6F导引导管置于右椎动脉V2段，造影示右椎动脉V4段闭塞，基底动脉远端由脊髓前动脉代偿显影（图10）。

图10

Traxcess微导丝（0.014″，200cm）+ Echelon-10微导管越过闭塞，但未能进入远端真腔（图11）。

图11

尝试两次未获成功，遂放弃开通右椎动脉V4段闭塞病变，回撤导引导管前再次造影与前相比未见明显改变（图12）。

图12

将6F导引导管置于左椎动脉V2段，造影示左椎动脉V4段长节段重度狭窄，最窄处狭窄率约90%（图13）。

图13

将Traxces微导丝结合Echelon-10微导管，将微导丝及微导管置于左大脑后动脉远段，交换Transend微导丝（0.014″，300cm），沿Transend微导丝送入Gateway球囊（2.0mm×15mm）准确定位于左椎动脉V4段狭窄处，于狭窄处扩张两次（图14，15）。

图14

图15

球扩后造影提示左椎动脉V4狭窄部分改善（图16）。

图16

后送入Excelsior XT-27支架释放导管并通过狭窄段，释放Neuroform EZ支架（4.5mm×30mm）。造影提示支架释放后支架贴壁良好，前向血流mTICI 3级（图17，18）。

图17

图18

术后查体同前，术后即刻复查头颅CT未见出血（图19）。

图19

术后头颅CTA检查：左椎动脉V4段支架术后，血管通畅，狭窄程度较术前CTA明显改善（图20）。

图20

讨论

本例开通右椎动脉V4段，反复尝试两次但微导丝未能进入真腔，微导丝一直走行于内膜下，进一步操作会导致夹层撕裂风险，遂终止开通治疗。左椎动脉V4狭窄，病变长，毗邻重要边支开口，先选用稍小直径球囊扩张，再选用贴壁性较好，长度与病变匹配的开环支架覆盖病变。