作者 | 周振华

单位 | 第三军医大学西南医院神经内科

病历摘要

男，67岁，因“反应迟钝，记忆力、计算力下降2年”于2016年10月28日9时入院。

入院后于2016年10月28日15:30，家属发现患者右侧肢体无力，不能行走。

既往发现高血压史6年，血压最高200/120mmHg，服药后目前控制在140/90mmHg左右；饮酒40余年，500g/日；吸烟40余年，1包/日。

查体：意识恍惚，右侧中枢性面瘫，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，巴氏征阴性。

急诊行头颅MRI提示：颅内多发腔隙性脑梗死；左侧大脑半球皮层、侧脑室旁急性脑梗死；左侧大脑中动脉远端显影差；PWI提示左侧大脑半球灌注差。

头颅MRI-T2/DWI：

头颅MRA：

头颅MRI-PWI：

诊断

1. 认知功能障碍

2. 腔隙性脑梗死

3. 急性脑梗死

4. 高血压

诊疗计划

脑血管造影，必要时血管内治疗（但是确切发病时间不是十分清楚）。

治疗过程

▼19:35 造影显示LMCA闭塞。

▼19:42 Solitaire支架第一次释放。

▼19:53 取栓后LMCA远端显影。      

▼19:54 但LMCA有局限性狭窄。

▼19:58 LMCA远端显影变差。

▼20:06 LMCA又闭塞。

▼20:18 尿激酶溶栓后LMCA未通。

▼20:24 第二次释放支架。

▼20:32 第二次取栓后LMCA显影，但残余狭窄明显变差。

▼20:45 十分钟后造影进一步变差。

▼20:55 GUIDING内注入替罗非班3ml。

▼21:27 30分钟后复查LMCA畅通，LMCA显影变好。

▼下台后复查头颅CT。

▼第二天复查头颅MRI，病人右侧肌力改善为3+级。

▼第二天复查头颅MRI，LMCA通畅但有残余狭窄（MRA对狭窄程度有夸大）。

▼头颅MRI-PWI提示灌注较术前改善。病人10天后出院，右侧肢体肌力恢复至5-级。

问题与思考-1

问题：当不能完全确定发病时间时该怎么办？

对策：可以根据临床严重程度并结合多模式MRI进行判定。    

本例患者及时进行了多模式MRI检查（15分钟之内即可完成），发现了新发病灶并对弥散与灌注成像进行了分析，判定了缺血半暗带的存在，具有很大意义。

问题与思考-2

问题：当取栓后反复闭塞时该怎么办？

对策：积极分析原因，并及时改变策略，可以尝试尿激酶、rtPA或者替罗非班等药物。        

本例患者取栓2次，第一次闭塞并且第二次显影欠佳。经过分析考虑为原位闭塞，所以不能反复取，及时应用了替罗非班，收到了较好疗效。

问题与思考-3

问题：当取栓后仍然有残余狭窄该怎么办？

对策：该放手时放手，不追求影像学完美，反之有可能出现过度灌注等问题。必要时择期处理。        

本例患者血管内治疗之后LMCA有残余狭窄，但未当时处理。积极应用药物的同时，积极随访，根据情况择期处理。