天坛医院颅内动脉血管内介入治疗团队周记（2017.11.6-2017.11.10）

作者：董欢欢，李新明，孙瑄，马宁

单位：首都医科大学附属北京天坛医院

单纯球囊扩张是颅内动脉狭窄血管内介入治疗的干预手段之一,适于较直的局限性狭窄，在此领域缪中荣教授2011年既有报道（Neuroradiology，2011,53:651-657）。部分病例术后远期出现再狭窄，如合并症状可再次进行干预治疗。本周我们汇报一例近期完成的基底动脉重度狭窄球囊扩张术后1.5年再狭窄血管内介入治疗过程。

病例详情

患者，男，69岁，主因“基底动脉球囊扩张术后1.5年，发作性头晕2月”入院。患者1年9个月前（2016-2）出现发作性头晕，持续数分钟后缓解，反复发作后遗留头昏沉感及走路不稳伴行走右偏,就诊附近医院，MRI示双侧小脑半球多发栓塞（图1）。

图1

MRA示基底动脉近段重度狭窄（图2）。

图2

予以双联抗血小板（拜阿司匹林100mg 1/日+氯吡格雷 75mg 1/日）、降脂（阿托伐他汀20mg 1/日）等治疗，仍有症状反复，遂就诊我科。

行头颅DSA示左椎动脉优势，左椎动脉V2段迂曲，基底动脉下段重度狭窄；左颈动脉造影见左后交通动脉开放，向双侧大脑后动脉及基底动脉远段代偿（2016-4-11，图3、4、5）。

图5

高分辨核磁示（图6）：基底动脉斑块形成，横断面可见斑块内出血。

图6

考虑到基底动脉下段重度狭窄，斑块波及范围虽然较长，但最重处较为局限，故选择Gateway2.0×9mm球囊对狭窄最重处予以扩张，扩张后造影示残余狭窄约30%（2016-4-13，图7）。

图7

术后坚持规范服用双联抗血小板聚集及他汀类药物，未再发头晕。患者术后3个月及术后1年复查CTA及灌注CT（图8，9）提示：基底动脉下段狭窄，后循环区域可见低灌注。

图9

术后CTA虽提示狭窄程度加重，但患者无新发症状，改为单抗继续保守治疗。

患者2月前（2017-8）活动后出现头晕，伴有双下肢无力，短期内发作4-5次，每次持续1-2分钟缓解。外院头颅MRI未见新发梗死，改为双抗治疗后仍未缓解，遂再次收住院。

既往 “冠心病”病史2年。

入院神经系统查体无阳性定位体征。

入院后给予双联抗血小板及降脂治疗。

LDL:2.14mmol/L 血栓弹力图：AA100% ADP50.9%。

入院后头颅CTA+CTP示（图10,11）：基底动脉近段狭窄程度同前，中段狭窄程度进展，与近端狭窄形成串联狭窄。后循环低灌注较前有加重。

图10

图11

高分辨核磁示（图12）：基底动脉多发管壁不均匀偏心性增厚，增强呈局部不均匀强化，Mprage提示斑块内出血。

图12

术前讨论

1.患者基底动脉狭窄球囊扩张术后再狭窄，伴发新症状，有血管内介入治疗指征。2.本次病变为串联病变，拟选用稍长的球囊扩张，再放置自膨支架。3.主要风险：穿支损伤。4.血管整体较为迂曲，球囊或者支架输送系统有到位困难的可能。

治疗过程简述：

全麻下右股动脉入路，放置7F长鞘（70cm）置于左锁骨下动脉近端，沿长鞘送入5F Navien导管（115cm）至左椎动脉V2段远端（图13）。

图13

造影示基底动脉中下段重度狭窄，近端狭窄可见局部斑块掀起，类似夹层样改变（图14）。

图14

路径图下将Traxcess微导丝（0.014”，200cm）在Echelon-10辅助下放置在右大脑后动脉P2段，交换送入Transend微导丝（0.014”，300cm），沿微导丝送入Gateway（2.0mm×15mm）球囊预扩张（图15）。

图15

后更换Select Plus微导管至右侧大脑后P2段，沿微管送入Enterprise自膨式支架（4.5mm×37mm），到位后释放，造影示：支架贴壁良好，前向血流TICI3级，残余狭窄约30%（图16）。

图16

术后查体同前，术后即刻复查头颅CT未见出血。术后复查头颅CTA示基底动脉支架内通畅（图17）。

图17

灌注CT示后循环低灌注区较前改善（图18）。

图18

讨论

1. 对于短且较直的颅内狭窄,单纯球囊扩张是风险较小的临床操作,但要考虑到如形成夹层或者明显扩张后弹性回缩,需要置入支架补救。对于本例患者在第一次干预治疗时，尽管斑块波及范围较广，但狭窄最重处较为局限，所以选择短球囊单纯扩张治疗。2.第二次干预治疗选择放置支架是因狭窄程度加重，局部斑块掀起，单纯球囊扩张有可能会造成斑块进一步撕裂，针对类似病变扩张后置入支架可能会更安全。3.两次干预都选择2mm的球囊，主要是避免过大球囊损伤边支和穿支动脉的风险，但也遗留一定程度的残余狭窄，第二次治疗的远期疗效还待未来随访观察。